Plano nega ABA, fono ou TO: o que fazer
O plano negou terapia para sua criança? A ANS exige cobertura sem limite de sessões desde 2022. Saiba como contestar, denunciar e quando ir ao judicial.
O plano negou ABA. Ou cortou as sessões de fonoaudiologia. Ou condicionou a cobertura de terapia ocupacional a uma série de laudos que ninguém tem. Isso acontece com frequência — e é ilegal desde 2022.
Este guia explica o que a lei exige, como contestar formalmente e quando vale ir ao judiciário.
O que a ANS exige desde 2022
A Resolução Normativa ANS 539/2022 foi um marco. Ela tornou obrigatório para todos os planos de saúde o seguinte:
Cobertura sem limite de sessões, por indicação médica, de:
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
- Fonoaudiologia
- Terapia Ocupacional
- Psicologia
- Psicomotricidade
- Fisioterapia (quando indicada no contexto do TEA)
- Acompanhante terapêutico
Antes de 2022, planos podiam limitar sessões no contrato. Agora não podem mais — desde que haja indicação médica ativa, o plano tem obrigação de cobrir.
3 tipos de negativa — e como responder a cada uma
Negativa tipo 1: "Excedeu o limite de sessões" Esse argumento foi tornado ilegal pela RN 539/2022. Resposta: protocole formalmente citando a resolução. Se o plano mantiver a negativa, vá direto à ANS.
Negativa tipo 2: "Procedimento não está no rol de cobertura" Desde 2022, o rol da ANS é considerado piso, não teto. E ABA, fono, TO estão explicitamente no rol. Se o plano alegar que o procedimento "não está coberto", peça que coloque isso por escrito com o número do artigo do contrato que embasa a negativa — raramente vão fazer isso porque sabem que é inválido.
Negativa tipo 3: "Precisa de autorização prévia / documentação adicional" Autorização prévia é permitida para alguns procedimentos, mas não pode ser usada como barreira infinita. O prazo máximo para o plano responder a uma solicitação de autorização é de 5 dias úteis para procedimentos eletivos (Art. 17 da RN 259). Se ultrapassar esse prazo sem resposta, o procedimento está automaticamente autorizado por omissão.
Como denunciar na ANS
A ANS tem um canal de reclamações que cria pressão real sobre as operadoras. Reclamações formalizadas geram processo administrativo com prazo de resposta obrigatório.
Canal 1: Disque ANS Ligue 0800 701 9656 (gratuito, 24h). Informe: nome do plano, número da carteirinha, tipo de serviço negado, data da negativa. Pegue o número de protocolo.
Canal 2: Portal de reclamações ANS Acesse www.ans.gov.br → "Reclamações e Atendimento" → "Registrar Reclamação Online". Permite anexar documentos (recomendado para negativas por escrito).
Canal 3: NIP (Notificação de Investigação Preliminar) Quando a reclamação gera NIP, o plano tem prazo de 5 dias úteis para responder. Se não resolver, a ANS pode aplicar multa à operadora. Esse processo é mais formal e mais eficaz para negativas graves.
O que você precisa ter em mãos para protocolar:
- Número do contrato ou carteirinha
- Data e descrição da negativa
- Cópia da indicação médica (ou do pedido formal enviado ao plano)
- Resposta da negativa por escrito (se conseguir)
Modelo de carta para a operadora
Use isso antes de ir à ANS — às vezes uma carta formal resolve sem precisar de processo:
CONTESTAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA
À [NOME DA OPERADORA], setor de Autorização de Procedimentos
Eu, [SEU NOME], responsável legal de [NOME DA CRIANÇA], beneficiário [NÚMERO DA CARTEIRINHA], venho, por meio desta, contestar formalmente a negativa de cobertura para [PROCEDIMENTO — ex: terapia ABA / fonoaudiologia] comunicada em [DATA DA NEGATIVA].
Com base na Resolução Normativa ANS 539/2022 e nos Arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998, a cobertura de [PROCEDIMENTO] é obrigatória para o plano contratado, sem limitação de número de sessões, mediante indicação médica.
Apresento em anexo:
- Indicação médica emitida em [DATA], por Dr./Dra. [NOME], CRM [CRM]
- Relatório terapêutico indicando a necessidade continuada do serviço
Solicito que a autorização seja concedida no prazo legal de 5 dias úteis (Art. 17 da RN 259) e que qualquer nova negativa seja emitida por escrito com fundamentação legal e número do artigo contratual que a embasa.
Na ausência de resposta no prazo, registrarei reclamação formal na ANS.
[Nome, CPF, data, assinatura]
Quando vale ir ao judicial
O caminho administrativo (ANS) resolve a maioria dos casos. Mas quando não resolve, ou quando a situação é urgente, o judicial é mais rápido do que muita gente pensa.
Quando ir ao judicial:
- Urgência médica — criança em crise, risco de regressão grave documentada pelo terapeuta
- Negativa reiterada após protocolo na ANS sem resolução em 30 dias
- Plano cancelando contrato depois de reclamação ANS (represália — ilegal)
O que pedir:
- Tutela de urgência — pedido de liminar que obriga o plano a cobrir o procedimento enquanto o processo principal corre. Em casos de urgência, juízes costumam conceder em 24-48h.
- Danos morais — quando a negativa causou interrupção de tratamento e regressão documentada, há base para indenização.
Onde buscar ajuda gratuita:
- Defensoria Pública — gratuita para quem não pode pagar advogado
- PROCON — orientação e mediação, pode resolver sem processo
- Juizado Especial Cível (Pequenas Causas) — para valores até 40 salários mínimos, você pode ir sem advogado
O plano pode exigir que a terapia seja feita em clínica credenciada?
Sim, em geral. Planos podem exigir que o serviço seja realizado por prestador credenciado na rede. Mas se não há prestador credenciado disponível na sua cidade ou com vaga dentro de prazo razoável, a ANS permite o reembolso por serviço fora da rede (Art. 17-A da Lei 9.656/1998 — insuficiência de rede). Você pode exigir isso formalmente.
O plano pode pedir que o terapeuta tenha certificação específica em ABA?
A ANS não exige certificação BCBA ou similar para o terapeuta ser credenciado. O que a ANS define é o procedimento — não o currículo específico do profissional. Se o plano estiver usando a falta de certificação como argumento para negar, questione formalmente qual norma ANS embasa essa exigência — provavelmente não existe.
E se eu pagar do bolso e quiser ser reembolsado depois?
Isso é possível quando há insuficiência de rede comprovada. O processo é: (1) pedir formalmente ao plano por escrito que indique prestador credenciado disponível; (2) se o plano não indicar em prazo razoável, você contrata por fora; (3) envia nota fiscal e pedido de reembolso ao plano. O valor de reembolso costuma ser baseado na tabela da operadora, não no valor real pago — pode haver diferença. A ação na Defensoria pode cobrar a diferença.
O plano pode cancelar o contrato se eu reclamar na ANS?
Não legalmente. Cancelamento de contrato após reclamação formal é considerado represália e é proibido pela ANS. Se isso acontecer, registre imediatamente nova reclamação na ANS descrevendo a situação — isso gera investigação automática sobre a operadora.
A cobertura obrigatória da ANS vale para planos empresariais também?
Sim. A RN 539/2022 se aplica a todos os planos regulados pela ANS — individuais, familiares e coletivos empresariais. A única exceção são os planos contratados antes de 1999 que não foram adaptados (planos antigos), mas esses representam uma minoria.